TARI – RICHIESTA DI DOTAZIONE PER PANNOLINI NEONATI E PRESIDI MEDICO SANITARI (AUSILI PER INCONTINENZA E STOMIE)

Testo:

Utilizzare questa sezione per richiedere l’agevolazione TARI consistente nell’ottenimento di sacchi blu gratuiti per il conferimento di pannolini neonati e presidi medico sanitari (pannoloni e ausili per incontinenza e stomie).

La gestione della richiesta verrà effettuata entro dieci (10) giorni lavorativi dalla data di ricezione.

Alla c.a. dell’Ufficio Tributi del

Comune *

Io sottoscritto INTESTATARIO DELLA TASSA RIFIUTI

Cognome *

Nome *

Codice Fiscale *

Indirizzo di posta elettronica cui inviare la ns comunicazione di avvenuta gestione *

Telefono / Cellulare *

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

CHIEDE di poter ottenere

SACCHI BLU PER PANNOLINI NEONATI

Dichiara che nel proprio Stato di Famiglia è inserito il seguente minore di età inferiore ad anni 2

Dati del neonato:

Cognome *

Nome *

Nato/a *

Giorno

Mese

Anno

codice fiscale *

SACCHI BLU PER PRESIDI MEDICO SANITARI - PANNOLONI E AUSILI PER INCONTINENZA E STOMIE

Dichiara che il soggetto interessato all’uso dei presidi medico-sanitari compare nello stesso Stato di Famiglia dell’intestatario dell’utenza domestica sopra indicata e non è attualmente domiciliato come ospite permanente presso strutture medico-sanitarie o case protette.

Dati del soggetto che utilizza i presidi sanitari:

Cognome *

Nome *

nato/a *

Giorno

Mese

Anno

codice fiscale *

Allegare obbligatoriamente copia dell’ultima bolla Serenity di consegna dei presidi medico-sanitari (ausili per incontinenza e stomie) che riporti chiaramente come destinatario della fattura la ASST competente sul territorio o piano sanitario ASST coerente con la richiesta di agevolazione

Allegare *

Privacy *

Sottoscrivendo il presente modulo, dichiaro di accettare il trattamento dei dati ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. 196/03 e successive modifiche. I dati personali forniti sono trattati ai sensi dell'art. 6 lett. b, c, e GDPR, al fine di effettuare verifiche ed attività precontrattuali e contrattuali e per l'esecuzione degli obblighi e l'esercizio dei diritti derivanti. I dati personali saranno conservati per il tempo necessario al perseguimento delle finalità per le quali sono stati acquisiti e saranno trattati esclusivamente da dipendenti e collaboratori del Titolare e del Responsabile del trattamento previamente autorizzati ed adeguatamente istruiti, Titolare del trattamento è il Comune, Responsabile del trattamento è anche AMGA Legnano S.p.A. Per l'esercizio dei diritti previsti dall'art. 15 ss GDPR è possibile rivolgersi al DPO nominato dal Comune, ovvero all'indirizzo dpo@amga.it.

Sottoscrizione *

Io sottoscritto legale rappresentante/titolare, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, sotto la mia responsabilità dichiaro che quanto sopra riportato corrisponde al vero e a tal fine, a valere quale sottoscrizione ai sensi dell'art. 38 del medesimo D.P.R., in luogo della firma autografa o digitale, allego copia della mia carta di identità

Carta d'Identità dell’intestatario della tassa rifiuti

I file devono pesare meno di 1 GB.
Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf.